Behandling af perianale fistler ved IBD

Behandlingen af fistler afhænger af, hvilken type af fistler der er tale om, og hvor de er placeret.

Fistler kan behandles med medicin og kirurgi, og man vil typisk kombinere de to behandlingsformer – særligt når der er tale om behandling af komplekse fistler[1].

Diagnosticering af fistler

Behandlingen af den type fistler, der opstår ved Crohns sygdom, foregår typisk på et hospital, og selve diagnosticeringen af fistler sker i samarbejde mellem en læge og en kirurg. Indledningsvist vil lægen tjekke, om der er en byld eller en fistelåbning, og hvis det er tilfældet, vil man blive henvist videre til en kirurg for behandling med det samme.

Hos nogle patienter starter fistlen som en byld (også kaldet en absces). I det tilfælde vil en kirurg først behandle bylden og derefter på et senere tidspunkt forsøge at diagnosticere selve fistlen.

For at diagnosticere, hvilken type fistel der er tale om, kan man komme igennem følgende undersøgelser[2]:

    • MR-scanninger af bækkenet og endetarmen
    • Ultralydsscanning af endetarmen
    • Koloskopi, som er en kikkertundersøgelse, der kan bruges til at se, om der er inflammation i tyktarmen, og hvor omfattende inflammationen i så fald er
    • Undersøgelse under fuld narkose: Lægen undersøger manuelt endetarmen, fistelgange osv. ved at mærke efter med hænderne. Hvis det er nødvendigt, kan lægen under denne undersøgelse anvende:
      • Ultralyd
      • Sondering af fistelgangen, hvor en sonde bliver ført ind i fistelgangen
      • Rektoskopi, som er en kikkertundersøgelse af de nederste 20 cm af tyktarmen – den del af tarmen, man kalder endetarmen
      • Hvis lægen opdager noget, der skal behandles, kan det gøres undervejs, mens patienten er i narkose

Læs mere om forskellige undersøgelser her

Behandlingsmålet ved fistler

Målet med behandling af fistler er:

  • Primært at opnå infektionskontrol og stoppe eller mindske udsivning af sekret og/eller pus
  • Sekundært at opnå lukning af fistlen
  • Generelt at sikre patienten en så høj livskvalitet som muligt

Medicinsk behandling

Antibiotika

Man vil altid få tilbudt behandling med antibiotika, hvis der er bylder og infektion i fistlerne[3].

Immundæmpende behandling

Selv om antibiotika kan behandle betændelse og lindre symptomer, så får antibiotika alene sjældent fistlerne til at hele[4]. For at øge chancen for, at fistlerne heler, kombinerer man derfor ofte antibiotikabehandling med immundæmpende behandling. Immundæmpende behandling virker ved at dæmpe immunsystemet, så det ikke reagerer så aggressivt mod sig selv og skaber inflammation i tarmen.

Biologisk behandling

Hvis fistlerne ikke kan behandles tilstrækkeligt med antibiotika, immundæmpende midler og lettere kirurgiske indgreb, kan næste skridt være at behandle med biologiske lægemidler.

I nogle tilfælde vil man få antibiotika og immundæmpende behandling samtidig med biologisk behandling.

Biologisk behandling virker ved at dæmpe den inflammation, der typisk er årsagen til, at der opstår fistler.  Den biologiske behandling giver ro i tarmen, så der ikke opstår nye fistler[5].

Behandlingen foregår typisk i et ambulatorium og bliver givet som et drop i armen over cirka to timer. Det kan også blive givet som en indsprøjtning under huden.

Medicin og kirurgi

Med medicinsk behandling kan man ofte slippe af med de smertefulde symptomer på fistler, men det er sjældent, at medicinsk behandling alene er tilstrækkeligt i længden til at opnå heling af fistlerne. En fistel vil ofte vende tilbage, hvis den medicinske behandling ophører, idet behandlingen i sig selv ikke kan få fistlen til at hele og forsvinde. Når behandlingen stopper, vender symptomerne tilbage. Derfor vil man ofte kombinere medicin og kirurgi.

Kirurgisk behandling

Simple fistler

Den kirurgiske behandling af simple fistler foregår med:

  • Absces drænage: Lægen dræner eventuelle bylder ved fistlerne for pus og sekret. Det er typisk første skridt i behandlingen af fistler.
  • Kirurgisk fjernelse: Ved simple fistler laver man ofte et mindre kirurgisk indgreb, hvor fistlerne bliver skåret op, så de kan hele. Dette indgreb kaldes en fistulotomi eller ”lay-open”.

Der er generelt færre risici forbundet med operation af de simple fistler, fordi de er mere overfladiske end de komplekse fistler[6].

Komplekse fistler

Komplekse fistler behandler man først med en absces drænage på samme måde som ved simple fistler, men derudover vil man også forsøge sig med følgende:

  • Seton-tråd: At anlægge en seton-tråd er et af de mindre kirurgiske indgreb, man ofte anvender til komplekse fistler. Tråden vil holde fistlen åben og dermed forhindre, at der bliver dannet mere betændelse/pus. Det er dog sjældent, at seton-tråd alene kan kurere fistler på lang sigt. Man vil i nogle tilfælde lade seton-tråden ligge, fordi den sjældent giver betydelige gener.

Når man har sikret, at inflammationen er under kontrol, kan man forsøge at lukke fistlen endeligt med et kirurgisk indgreb. Der findes forskellige kirurgiske indgreb, man kan vælge mellem. Der er forskel på, hvor effektive og sikre de er, og man vil derfor vælge, hvilken behandling der er bedst egnet til den enkelte patient, i dialog mellem patienten, lægen og kirurgen. Det drejer sig om følgende indgreb:

  • LIFT: Ved denne metode skærer man selve fistelgangen op og renser den for betændelse. Herefter syer man fistelgangen sammen igen.
  • VAAFT: Man kan forsøge at brænde fistlen væk ved at føre en lille elektrode ind gennem endetarmen. Bagefter kan man enten hæfte området ved fistlen sammen igen, eller man kan sy det sammen. Fordelen ved denne metode er, at man slipper for at skære fistelgangen helt op.
  • Anal fistel plug: Det er også en mulighed at bruge anal fistel plug, som er biologisk materiale, der typisk er fremstillet af en del af tarmen fra svin. Det sættes ind i fistlen for at give den ro og lukke af, så der ikke kommer nye bakterier til og giver risiko for infektioner. Da materialet er biologisk, nedbrydes det langsomt af kroppen, mens fistlen får ro til at hele.
  • Fibrinlim: Fibrinlim er en biologisk nedbrydelig lim – en slags bindevæv – som man sprøjter ind i fistlen. Limen kan lukke fistlen indefra. Ligesom ved anal fistel plug nedbrydes fibrin naturligt af kroppen, mens fistlen heler. Det indsprøjtede fibrin bliver på den måde erstattet af helingsvæv.

Stomi

Har man komplekse fistler, kan det dog blive nødvendigt med en større operation med med henblik på eksempelvis midlertidig stomi. Det kan for eksempel være, hvis:

  • Man er meget plaget af fistlerne[7]
  • Ingen anden behandling har hjulpet, herunder anlæggelse af seton-tråd[8]

En midlertidig stomi kan give pause fra symptomerne fra fistlerne. Der er dog nogle risici forbundet med at operere komplekse fistler – såsom inkontinens og vandladningsproblemer. For nogle vil stomien ikke kun være midlertidig, men derimod en permanent løsning.

Risici
På grund af de alvorlige risici, der er forbundet med operationerne, bliver det betragtet som sidste udvej i behandlingen af komplekse fistler. Derfor vil man typisk få tilbudt en lang række andre behandlinger, før operation og stomi kommer på tale.

Der er mange udfordringer og risici forbundet med behandlingen af komplekse fistler, og man arbejder hele tiden på at finde nye behandlingsmetoder. Det forventes blandt andet, at en ny behandlingsmetode med brug af stamceller fra fedtvæv er på vej[9].

Indholdet af denne artikel er skrevet og valideret i samarbejde med Johan Burisch, MD, PhD, gastromedicinsk afdeling, Nordsjællands Hospital.

 

[1] https://www.kora.dk/media/8370413/11392_perianale-fistler-ved-crohns-sygdom.pdf

[2] https://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/DSGH%20guideline%20fistel.pdf

[3] https://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/DSGH%20guideline%20fistel.pdf

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284327/

[5] https://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/DSGH%20guideline%20fistel.pdf

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284327/

[7] https://medicinsktidsskrift.dk/behandlinger/mave-og-tarm/794-stamcellebehandling-af-fistler-en-banebrydende-losning.html

[8] https://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/DSGH%20guideline%20fistel.pdf

[9] https://medicinsktidsskrift.dk/behandlinger/mave-og-tarm/794-stamcellebehandling-af-fistler-en-banebrydende-losning.html